Основна інформація:

Як Ви оцінюєте загальний стан Вашого здоров, я за останні півроку, місяць?:

Головний біль:

Ви часто відмічаєте роздратованість та нервозність?:

Я досить довгий час знаходжуся в стані хронічного стресу?:

У Вас буває оніміння пальців рук?:

Ви маєте порушення сну?:

У вас буває головокружіння?:

Чи є у Вас болі в шийному відділі позвоночника?:

Які з цих симптомів Ви відмічаєте у себе?:

Ви відмічаєте біль в обличчі? Різного характеру мігруючі болі?:

У Вас є ділянка оніміння на обличчі?:

Порушення слуху? Шум в вухах?:

Вам буває боляче жувати?:

Вам боляче відкривати рот? (Ви не можете відкрити рот так широко, як Вам би цього хотілося):

Вам боляче ковтати?:

Ви помітили, що Ваші зуби стали витиратися і зменшилися по висоті?:

Ви помітили, що Ваші центральні зуби нахилилися, зітерлися?:

У вас відсутній один, або декілька бокових жувальних зубів?:

Якщо так, то як давно?:

Ви не можете пережовувати їжу так же легко, як раніше?:

Ви помітили якісь зміни аба асиметрію Ваших щелеп?:

Ваші зуби стали чутливі на гаряче / холодне?:

Ваші зуби стали рухатися?:

Ви стискуєте або скрежечете зубами?:

Чи були у Вас будь-які травми голови або шії? (аварія, удар):

Ви раніше проходили лікування по вирівнюванню зубів?:

Ви помітили кровоточивість десен?:

Ви маєте різні мігруючі болі в голові?: